Schmerzambulanz / Schmerzpraxis
Dres. med. Martin Krumbeck* und Rolf Leeser*
Ärzte für Anästhesie, Spezielle Schmerztherapie
Schönbornstr.10, 97980 Bad Mergentheim
im Gebäude der SCHMERZKLINIK BAD MERGENTHEIM
Tel.: 07931-5493-51 - Fax 5493-50 - E-Mail: schmerzklinik@schmerzklinik.com

Wir informieren über 

Schmerzen bei Hemiplegia, Hemiparalyse (Halbseitenlähmung)
(weitere Schmerzthemen unten auf dieser Seite)

14. Schmerzen bei Lähmungen
        14.1 Hemiplegia
        14.2 Parapleg ia

Hemiplegia (Hem iplegie) steht für eine vollständige (Hemiparalyse, Halbseitenlähmung) oder unvollständige Lähmung (Hemipa rese) einer Körperhälfte. Es sei hier aber angemerkt, daß der Begriff "Hem iplegie" nicht einheitlich gebräuchlich ist, teilweise wird er nur für die vollständige Lähmung verwendet.

Ursache für eine Hemiplegia oder Hemiparalyse (Halbseitenlähmung) ist meist ein Schla ganfall, seltener ein Tumor. Nach einem zerebralen Insul t tritt die Hemiplegia zunächst in Form einer schlaffen Lähmung auf mit bald folgender Spastik (Hemiplegia spastica) (= Muskelverspannung).

Der Sch laganfall ist gekennzeichnet durch ein neurologisches Defizit (= Ausfall von Nervenfunktionen), das perakut (= extrem heftig einsetzend) bis subakut (= mit nur schwach ausgeprägten Merkmalen) auftritt und auf eine Hirndurchblutungsstörung zurückzuführen ist. Für eine solche, zu einer schmerzhaften Hemiplegia (Halbseitenlähmung) führenden Durchblutungsstörung können zwei Ursachen infrage kommen:

1. Thrombotischer (= durch einen Blutpfropf verursachter) oder embolischer (= durch über die Blutbahn verschlepptes Material, z.B. Zellhaufen, kleine Blutgerinnsel, verursachter) Gefäßverschluß oder
2. Gefäßruptur (= Gefäßeinriss) mit nachfolgender intrazerebraler (= das Innere des Gehirns betreffende) oder subarachnoidaler (= den Raum unter der Hirnhaut betreffende) Blutung (Hir nblutung). 

Je nach Ausmaß der Hirnschädigung kann es zu folgenden Störungen kommen, wobei 1 und 2 allenfalls mit einer Hemipa rese einhergehen:

1. Transitorisch-ischämische Attacke (TIA), eine passagere = (vorübergehende), flüchtige Hirnischämie (= Hirnminderdurchblutung), deren Krankheitszeichen (Ausfall von Nervenfunktionen) sich spätestens innerhalb von 24 Stunden zurückbildet;
2. Prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit (PRIND), eine länger als 24 Std. anhaltende neurologische Symptomatik (auch Hemipa rese) (= Ausfall von Nervenfunktionen), die sich nur langsam, schließlich aber vollständig zurückbildet;
3. Partiell reversible ischäm ische neurologische Symptomatik (PRINS), ein progredient (= zunehmend) oder progressiv fortschreitend sich entwickelnder zen traler Insul t, charakterisiert durch neurologische Krankheitszeichen mit inkompletter (= unvollständiger) oder fehlender Rückbildungstendenz;
4. Persistierender (= anhaltender, verbleibender) kompletter Hirninfar kt, gekennzeichnet durch  neurologische Krankheitszeichen (u.a. Hemiplegia), die sich sehr inkomplett (= unvollständig) oder gar nicht zurückbilden bzw. zum Tode führen. 

Nicht selten geht die Hemiplegia bzw. Hemipa rese oder auch Hemiparalyse mit heftige Schmerzen in der herdgekreuzten Körperhälfte einher, oft vorwiegend im Ar m (ähnlich einer Brachialg ie) und B ein. Die vorzugsweise brennenden Dauerschmerzen können sich attackenartig verstärken. Teilweise liegt eine Allod ynie (= Schmerzauslösung durch an sich nicht schmerzhafte Reize) vor. Fast regelmäßig besteht eine Hyperpa thie (= verzögerte Reizantwort, der Schmerz hält über Reizzeit hinaus an bei insgesamt erhöhter Reizschwelle). 
Zugrunde liegen Läsionen (= Störungen, Schädigungen) in schmerzkontrollierenden Arealen des zentralen Nervensystems (Thala mus), weshalb man in diesem Falle von einem Thala musschmerz spricht. Es handelt sich also um einen sog. zentralen (= im Gehirn entstehender) Schmerz.

Bei der neurologischen Untersuchung findet sich eine Hemiplegia (Halbseitenlähmung) mit meist guter Rückbildungstendenz. Motorische (= die Muskelkraft betreffende) Störungen (Chorea (= sog. Veitstanz), Athetose (= Haltungs-, Tonus- u. Bewegungsstörung)) kommen vor, ebenso die sogenannte Thala mushand nach Poeck (die Finger sind im Grundgelenk gebeugt und in den Interphalangealgelenken (= Mittelgelenken) überstreckt, sie zeigen eine Bewegungsunruhe; die Fehlstellung gleicht sich beim Auflegen der H and auf eine feste Unterlage aus) und eine meist gering ausgeprägte Ataxie (= funktionelle Störung der Bewegungsabläufe).  
Der Nachweis der für die Hemiplegia (Halbseitenlähmung) zugrunde liegenden Störung oder Schädigung ist durch Computertomographie, Angiographie (= Gefäßdarstellung mit Röntgenstrahlen) und Kernspintomographie möglich. 

Halbseitige Schmerzen bei Hemiplegia oder Hemiparalyse (Halbseitenlähmung) stellen ein therapeutisches Problem dar. Häufiger wird diesen Patienten gesagt, sie müßten mit ihren Schmerzen leben, weil es keine Behandlung gäbe. Unsere Erfahrungen und Erfolge widerlegen diese allgemeine Aussage.

Die Behandlung der schmerzhaften Hemiplegia oder Hemiparalyse: 

Medikamentös kann Carbamazepin (z.B. Tegretal®) (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei schmerzhafter Hemiplegia wirksam) in aufsteigender Dosierung bis zu 1500mg /Tag versucht werden (Swerdlow 1984). Gabapentin (Neurontin®) wirkt oft besser. Phenytoin (z.B. Epanutin®) soll ebenfalls schmerzlindernd sein (Cantor 1972). Teilweise sahen wir auch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= ein im Rückenmark / Gehirn wirkendes Mittel zur Muskelentspannung) eine günstige Wirkung, auch hinsichtlich einer spastischen Hemiplegia. Ansonsten bleibt oft nur die Verschreibung von Opiaten (= opiumähnliche Mittel). 
Als schmerzdistanzierende Psychopharmaka bevorzugen wir Doxepin (z.B. Aponal®) oder Maprotilin (z.B. Ludiomil®). Amitriptylin (z.B. Saroten®) soll ebenfalls wirksam sein (Koppel 1986).

Teilweise können mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) bei einer schmerzhaften Hemiplegia (Halbseitenlähmung) beachtliche Erfolge erzielt werden. Nach Austestung mittels diagnostischer Nervenblockaden (Betäubungen) werden im Extremitätenbereich (= Ar me und Be ine) wiederholte Pl exus brachial is-, N. femoral is- und/oder Ischiadikusblockaden durchgeführt, oft sind sie längerfristig nur in der kontinuierlichen Form mit Katheter (= eingepflanztem dünnen Kunststoffschlauch) (*siehe unten) erfolgreich. Bei Mitbeteiligung des Gesichtes kommen wiederholte Blockaden der betroffenen Trigeminusäste in Frage.

Angesichts eines "zentralen Schmerzes" (= Schmerz, der im Rückenmark / Gehirn entsteht) erscheint die Durchführung von Nervenblockaden zugegebenermaßen paradox. Wir haben jedoch festgestellt, daß bei ca. 40-50% der betroffenen Patienten diese Therapie tatsächlich anspricht und zu einer Schmerzlinderung führt. Möglicherweise wird durch die zentrale Läsion (= Störung/Schädigung) teilweise ein peripheres (= mehr oberflächliches, nicht im Gehirn oder Rückenmark vorliegendes) Schmerzsyndrom herbeigeführt, vielleicht indem neurobiologische Mechanismen der Perzeption (= Empfindung, Wahrnehmung) durch das efferente sympathische System (= weggeleitete Erregungen im unwillkürlichen Nervensystem) mehr oder weniger ausgeprägt aktiviert werden. 
Für eine Beteiligung des sympathischen Systems sprechen auch die Berichte von Loh et al. (1980) und Nathan (1980), wonach Schmerzen in Ar me und B eine nach einer Störung/Schädigung des Zentralnervensystems (= Rückenmark und Gehirn) durch Sympath ikusblockaden beseitigt oder gelindert werden können. Da die Nervenstämme (besonders Plexus brachialis (= Nervengeflecht des Armes)) auch vegetative, sympathische Fasern mit sich führen, kann eine solche Wirkung postuliert werden.

Weitere Maßnahmen bei schmerzhafter Hemiplegia oder Hemiparalyse: 
Die Transkutane Nervenstimulation (TENS) kann ebenfalls Schmerzlinderung herbeiführen. Laitinen (1976) beschreibt Erfolge mit der kontralateralen (= nicht schmerzhaften Gegenseite) Anwendung. Gemessen an der Nutzen-Risiko-Relation erscheint die elektrische Reizung der thalamischen Region mittels implantierter Elektroden vertretbar (Fields et Adams 1974). Stereotaktische Eingriffe (= Operationen mit einem computergesteuerten Zielgerät) dürften wohl nur in Ausnahmefällen zur Anwendung kommen. 
Da viele Patienten nach einem zerebralen Insul t in der Phase der Schmerztherapie noch Restzustände einer Hemiplegia oder Hemipa rese aufweisen, sollten im Sinne einer Rehabilitation begleitend Heilgymnastik und physikalische Therapiemaßnahmen verordnet werden, ebenso Ergotherapie zur Funktionsverbesserung.

* Methodenbeschreibungen

Folgende Katheterblockaden wurden in unserer Schmerzklinik entwickelt und werden seit vielen Jahren mit hoher Treffsicherheit routinemäßig zur Schmerzbehandlung angewendet:

Die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis (= Armnervengeflecht) mit Katheter: 
Bei dieser Methode wird im Bereich der Innenseite des Oberarmes, nahe der Achselhöhle in örtlicher Betäubung der Armnerv mit einer Kanüle aufgesucht. Dann wird durch diese Kanüle hindurch ein dünner Kunststoffschlauch in die Nervenscheide (den Nerv umhüllendes Gewebe) eingeführt und nach oben, zur Schul ter hin, vorgeschoben. In den nächsten 2-3 Wochen wird der Kunststoffschlauch mehrmals täglich (bei Bedarf auch nachts) mit einem örtlichen Betäubungsmittel aufgefüllt. Die Konzentration des Wirkstoffes wird so gewählt, daß die aktive Beweglichkeit erhalten bleibt, die Schmerzempfindlichkeit jedoch deutlich herabgesetzt oder aufgehoben ist. Während der Behandlung wird die Schul ter-/Ar m-Region deutlich besser durchblutet. Im Stadium der deutlichen Schmerzlinderung oder Schmerzfreiheit kann dann intensiv und vor allem sinnvoll krankengymnastisch behandelt werden (besonders wichtig bei Hemiplegia).

Nervus femoralis (vorderer Oberschenkelnerv): Bei dieser Methode suchen wir von der Vorderseite des Oberschenkels her, handbreit unterhalb des Leistenbandes mit einer Kanüle in der Tiefe den Oberschenkelnerv auf und legen in die Nervenscheide (Gewebsumhüllung des Ner ven) einen dünnen Kunststoffschlauch (Katheter) ein. In den nächsten 2-3 Wochen spritzen wir dann mehrmals täglich eine verdünnte örtliche Betäubungsmittellösung ein. Dabei wählen wir die Konzentration des Wirkstoffes so, daß die grobe Kraft und damit die Beweglichkeit erhalten bleibt, aber die Schmerzempfindlichkeit deutlich herabgesetzt oder gar aufgehoben ist. Begleitend können dann bei Patienten mit einer Hemiplegia die dringend notwendigen krankengymnastischen Übungsbehandlungen durchgeführt werden.
Gegen Schmerzen im Hüft- und Leistenbereich kann vorgenannte Methode verändert angewendet werden (der sog. 3 in 1-Block oder die Plexus lumbalis-Blockade): Wenn man die Menge der örtlichen Betäubungsmittellösung erhöht (ca. 25-35 ml) und während des Einspritzens den Oberschen kel abstaut, wird die Wirkstofflösung nach oben getrieben (innerhalb der Nervenscheide) und betäubt weitere Ner ven, die die genannten Körpergebiete versorgen.

N. ischiadicus: Bei dieser Methode suchen wir von der Oberschenkelrückseite her, handbreit unter dem Gesä ß, den Ischiasnerv in der Tiefe mit einer Kanüle auf und legen einen dünnen Kunststoffschlauch in die zugehörige Nervenscheide (Gewebsumhüllung) ein. In den folgenden 2-3 Wochen wird dann in diesen Schlauch mehrmals täglich eine verdünnte, örtliche Betäubungsmittellösung eingespritzt. Je nach Wirkstoffkonzentration kommt es dann im Versorgungsgebiet des Ner ven zu einer Verminderung der Schmerzempfindlichkeit bis hin zur Schmerzfreiheit.

Hier gelangen Sie zu einer Datei, die sich mit der Vorbeugung eines zerebralen Insults und einer daraus resultierenden Hemiplegia befaßt.

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* Dr. (Univ. Padua) Krumbeck und Dr. Leeser sind freiberuflich als leitende Ärzte in der Schmerzklinik Bad Mergentheim tätig.

Welche Vorteile bietet eine Schmerztherapie im
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• Große Erfahrung, in der Klinik werden seit 1983 ausschließlich Patienten mit chronischen Schmerzen behandelt.
• Hohe fachliche Kompetenz, die Klinik bzw. der Chefarzt besitzt die volle Weiterbildungsermächtigung der Ärztekammer für das Fachgebiet "Spezielle Schmerztherapie".
• Optimale ärztliche Betreuung. Durchschnittlich 50 Patienten werden derzeit von 5 (!) Ärzten versorgt, allein 4 davon sind geprüfte Fachärzte.
• Umfassendes Therapieangebot. Durchführung aller anerkannten schulmedizinischen und einiger naturheilkundlichen Therapieverfahren bis hin zur Implantation von Morphinpumpen und Rückenmarkstimulationssystemen.
• Neben den gesetzlichen Krankenkassen und teilweise Rentenversicherungen sowie Berufsgenossenschaften übernehmen auch private Krankenkassen die Behandlungskosten. Beihilfefähig.
  Die Kostenübernahme muß zuvor bei dem jeweiligen Kostenträger beantragt werden, dazu kann der behandelnde Arzt bereitgestellte Vordrucke verwenden (einfach anklicken):
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Paraplegie: http://www.beinschmerzen.de/paraplegie, Pelvipathie, Periarthritis: http://www.periarthritis.de, Periarthritis humeroskapularis, Periarthropathia humeroscapularis, Periarthropathie, periphere arterielle Durchblutungsstörungen: www.durchblutungsstoerungen-arterielle.de, periphere arterielle Verschlußkrankheiten: http://www.venoese-durchblutungsstoerungen.de/verschlusskrankheiten,  Phantomschmerz: http://www.kausalgie.de/phantomschmerz, Phantomschmerzen: http://www.phantomschmerzen.de, Piriformis-Syndrom, Plexusblockade, Polymyalgia: http://www.polymyalgia.de, Polyneuropathie, Polyneuropathien: www.brachialgie.de/polyneuropathien, Polyradikulitis: http://www.schmerzklinik.com/polyradikulitis, Postherniotomie-Syndrom, Postthorakotomie-Syndrom, Postherpetische Neuralgie: http://www.postherpetische-neuralgie.de, Postlaminektomie-Syndrom: http://www.schmerzklinik.com/postlaminektomie-syndrom, Postnukleotomie-Syndrom, Postthrombotisches Syndrom: 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